АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

«Лопаткинские чтения»: опыт из рук – в руки

30.04.2021
3564
0

В этом году VII Научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения» с «живой» хирургией впервые прошла в on-line-формате. Приветствуя коллег на открытии мероприятия 18 февраля, академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского научно- образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Армаис Альбертович Камалов напомнил, что по традиции этот форум посвящен выдающемуся ученому-урологу, академику РАМН Николаю Алексеевичу Лопаткину – «учителю учителей», как называют его современные эксперты.

«В этот раз мы спланировали провести нашу конференцию в формате наставничества, с возможностью передачи опыта от учителя к ученику, – сказал Армаис Альбертович. – И такой подход действительно отражает «лопаткинское» отношение к нашей специальности, когда корифеи наблюдают за тем, как оперируют их ученики. Не зря мы назвали одну из сессий мероприятия «Из рук – в руки», ведь здесь мы передаем знания и опыт нашим последователям, чтобы они могли достойно представлять нас через определенное время».

Помимо докладов в основной научной части конференции на «Лопаткинских чтениях» были представлены 6 операций: робот-ассистированная простатэктомия, лапароскопическая простатэктомия, микроперкутанная литотрипсия, робот-ассистированная резекция почки и лапароскопическая резекция почки, а также интерактивные semi-video доклады экспертов в области лапароскопии, робот-ассистированной хирургии, эндоскопии.

Трансуретральная простатвезикулэктомия в лечении больных раком предстательной железы

Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, д.м.н., профессор Алексей Георгиевич Мартов сообщил, что тема доклада, который он представляет, является очень спорной.


Также он напомнил, что стандартно у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) трансуретральную хирургию выполняют в виде паллиативного пособия при поздних стадиях рака и инфравезикальных обструкциях, наличии эпицистостомы, у пожилых пациентов, соматически отягощенных больных. «Трансуретральная простатвезикулэктомия (которую иногда называют трансуретральная радикальная простатэктомия – ТУРП) довольно редко выполняется во всем мире, – отметил докладчик. – Это обусловлено и современными знаниями об РПЖ, и современными достижениями в сфере минимально-инвазивных технологий, и развитием робототехники. ТУРП при РПЖ выполняется в четырех видах: «псевдо» ТУРП, паллиативная ТУРП, «субтотальная» ТУРП и «тотальная» (радикальная) ТУРП, которая выполняется с удалением железы, а не только ее гиперплазированной ткани», – сказал он.

Подробно остановившись на примерах из собственного опыта, профессор А.Г. Мартов описал этапы выполнения трансуретральной простатвезикулэктомии: «Сначала мы выполняли двухстороннюю вазорезекцию, затем – введение 5 мл+5 мл физиологического раствора в семенные канатики, трансректальное введение 0,5% раствора новокаина 10 мл+10 мл в парапростатическое пространство, после чего выполняли диагностическую уретроцистоскопию. Затем у части пациентов, которым операция выполнялась в монополярном режиме, устанавливали троакар Reuter под визуальным контролем и использовали систему низкого давления с активной аспирацией ирригационной жидкости. Но при выполнении биполярной резектоскопии мы отказались от троакарной эпицистостомии и использовали все преимущества биполярной резектоскопии, обладающей меньшими рисками ТУР-синдрома».

Говоря о возможных показаниях к выполнению трансуретральной простатвезикулэктомии у больных РПЖ, докладчик отметил наличие у пациента клинической стадии сТ1 и Т2, предшествующие операции на ПЖ, отказ от радикальной простатэктомии, высокий операционный риск при выполнении радикального вмешательства, религиозные принципы, биохимический рецидив после лучевой терапии, желание сохранить эректильную функцию. Среди противопоказаний профессор А.Г. Мартов назвал невозможность выполнить трансуретральную электрохирургию, операции на прямой кишке, низкую степень дифференцировки опухолевых клеток и молодой возраст пациента.

Экзентерация органов малого таза у женщин

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, д.м.н., профессор Олег Борисович Лоран сообщил, что показаниями к выполнению экзентерации органов таза являются мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (РМП) стадии Т2, местно-распространенный рак Т3-Т4, рак in situ, резистентный к лечению БЦЖ-терапией, частое рецидивирование поверхностного РМП со снижением степени клеточной дифференцировки, безуспешность консервативного лечения, а также непрекращающаяся гематурия, местно-распространенный рак женской уретры, вульвы, влагалища, рак тела и шейки матки Т3-Т4, сложные постлучевые пузырно-влагалищные свищи с потерей емкости мочевого пузыря (микроцистис), комбинированные свищи, местно-распространенный колоректальный рак.


Олег Борисович подробно описал клинический опыт специалистов ГКБ им. С.П. Боткина и Клиники урологии и хирургической андрологии РМАНПО, где с 2004 по 2019 г. 91 пациентке была выполнена передняя экзентерация органов малого таза с различными способами кишечной деривации мочи. Средняя длительной такой операции составила около 5 часов (4–7 часов), средняя кровопотеря – 500 мл (300–1200 мл), послеоперационная летальность составила 3% случаев, общая 5-летняя выживаемость пациенток – 70%, общая безрецидивная выживаемость – 55%.

На основе этого опыта были сделаны определенные выводы, которые представил коллегам профессор О.Б. Лоран: «Несмотря на сложность техники выполнения, высокий риск послеоперационных осложнений и летальности, передняя экзентерация органов малого таза обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость около 70%. При местно- распространенных опухолях органов малого таза передняя экзентерация является спасительной операцией и сохраняет удовлетворительное качество жизни. Для обеспечения удовлетворительного качества жизни и социальной адаптации у пациенток с инвазивным РМП при соблюдении онкологических принципов методом выбора деривации мочи является ортотопическая кишечная пластика. Методом деривации мочи после выполнения передней экзентерации органов малого таза у пациенток с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей является операция Брикера. В определенных ситуациях возможно формирование гетеротопических катетеризируемых резервуаров».

Резюмируя сказанное, профессор О.Б. Лоран напомнил коллегам, что еще со времен Гиппократа основной целью врача было улучшить самочувствие пациента, а не только попытка контролировать его болезнь.

Что нового в лечении больных РМП?

Профессор Армаис Альбертович Камалов отметил, что на сегодняшний день операция для лечения пациентов с немышечно-инвазивным РМП должна реализовывать следующие цели: радикальность и абластичность (снизить частоту рецидивов и прогрессирования), правильное стадирование (качество резекции и макропрепарата) и снижение числа осложнений.


Далее профессор А.А. Камалов провел сравнительный анализ двух операционных техник – ТУР МП и ТУР en-bloc (единым блоком): «Как показывают литературные данные, во время классической ТУР МП число циркулирующих в крови опухолевых клеток увеличивается, что может рассматриваться в качестве возможного механизма дальнейшего прогрессирования болезни. Помимо этого нарушение целостности опухоли приводит к внутрипузырному рассеиванию опухолевых клеток, что может стать причиной имплантационного метастазирования и рецидива опухоли в послеоперационном периоде. При удалении опухоли en-bloc аналогичных исследований не проводилось. Но поскольку нарушения целостности опухоли при данном вмешательстве не происходит, это позволяет предположить отсутствие возможности имплантационного метастазирования. По данным мета-анализа 2020 г., доля рецидивов в течение 24-месячного периода наблюдения после выполнения классической ТУР МП составляет 31,1%, после выполнения резекции en-bloc – 22,9%, что говорит о преимуществе последней».

Докладчик пояснил, что для наиболее точного стадирования опухоли МП в образце должны присутствовать волокна детрузора, позволяющие оценить степень инвазии опухоли в его подлежащие слои. «По данным исследования 2016 г., только 10% образцов, собранных после выполнения ТУР МП, содержали мышечные волокна. Однако образовательные мероприятия, своевременно осуществленные среди урологов в отношении возможных рецидивов и летальности после выполненной ТУР МП, привели к повышению качества собранных макро- и микропрепаратов с волокнами детрузора до 54% в 2020 г., – сообщил он. – А стремление к совершенству привело к достижению почти к 96–100% качества образцов после выполнения ТУР en-bloc. По данным сравнительного исследования 2020 г. ТУР МП и ТУР en-bloc, было установлено, что последняя отличается значительно меньшей частотой осложнений обтураторного рефлекса и, следовательно, меньшей частотой неконтролируемой перфорации стенки МП. Эти результаты связан в первую очередь с использованием во время операции различных видов энергии: en-bloc резекция осуществляется преимущественно с использованием лазера (для которого характерна меньшая глубина проникновения в ткани), а ТУР МП – с использованием электрохирургической энергии, глубина воздействия которой намного больше. По данным двух мета-анализов, время катетеризации и госпитализации, а также длительность функционирования промывной системы у пациентов после выполненной en-bloc резекции меньше, чем после классической ТУР МП. Это свидетельствует о наименьшей вероятности как инфекционных осложнений за счет более короткого времени дренирования МП, так и повышении экономической эффективности операции за счет уменьшения времени пребывания пациента в стационаре».

Подводя итоги сказанному, Армаис Альбертович отметил: «Судя по результатам исследований, очевидное преимущество при лечении пациентов с немышечно-инвазивным РМП по всем параметрам имеет en-bloc резекция. Но насколько эти два метода смогут реально конкурировать друг с другом на практике, покажет время».

Уротелиальный рак: новые возможности комплексного лечения

Заместитель директора по научно-лечебной работе Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава РФ, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов отметил, что за последнее десятилетие заболеваемость уротелиальным раком (УР) МП увеличилась на 34%, а 5-летняя выживаемость у пациентов составляет всего 6%.


Говоря о тенденциях в органосохраняющем лечении пациентов с РМП, докладчик сообщил, что приоритетом здесь, несомненно, остается хирургическая операция. Однако лучевой метод становится более значимым, ведь радиотерапевты сегодня имеют в своем арсенале массу инструментов воздействия на опухоль, преодолевая как первичную, так и индуцированную резистентность. При этом крайне важна персонификация терапевтической программы в каждом конкретном клиническом случае, оптимизация схем фракционирования и тщательный отбор больных на высокотехнологичные программы радиотерапии.

Среди особенностей лучевой терапии больных РМП Андрей Юрьевич отметил следующие: «Проблема облучения опухоли заключается в колебаниях геометрии пораженного органа. При этом дозиметрические преимущества технологии IMRT (лучевой терапии с модуляцией интенсивности) могут быть скомпрометированы вариациями положения пациента и наполнения его МП. Укладка пациента, ее воспроизводимость и верификация мишени облучения перед каждым сеансом являются важными аспектами прецизионных методик радиотерапии. Риск недооблучения при изменении геометрии МП при неадекватном планировании и несоблюдении технологии контроля изображения в процессе лучевой терапии крайне высок. Поэтому планирование лучевой терапии подразумевает строго индивидуальный подход практически к каждому этапу предлучевой подготовки, т.к. вариабельность клинической картины и диагностического изображения, получаемого в процессе симуляции, весьма значительна. Необходима персонификация терапевтической программы в каждом конкретном клиническом случае».

В результате демонстрации нескольких клинических наблюдений лечения пациентов с УР МП профессор А.Ю. Павлов резюмировал: «Метод комбинации индукционной внутрипузырной химиотерапии с поддерживающей схемой внутрипузырных введений БЦЖ позволяет снизить долю осложнений без снижения эффективности лечения и качества жизни. Метод применения «высоких» кондуитов и его комбинация с адъювантной химиолучевой терапией у группы больных неблагоприятного прогноза позволяет снизить опасность кондуит-ассоциированных постлучевых осложнений и повысить эффективность комплексного лечения. Радиотерапия на современном этапе, благодаря персонификации терапевтической программы и применению комбинированных схем лечения, способна преодолевать как первичную, так и индуцированную радиорезистентность, улучшая результаты лечения и качество жизни пациентов. Иммунотерапия открывает широкий спектр возможностей, что в ближайшем будущем может сделать ее приоритетным компонентом комбинированного лечения осложненных пациентов с УР МП».

Робот-ассистированная «урологическая платформа»

Заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, академик РАН, д.м.н., профессор, главный уролог Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Москвы Дмитрий Юрьевич Пушкарь напомнил коллегам о том, что сегодня российские урологи являются частью мирового научно-медицинского образовательного процесса, в котором робот-ассистированная хирургия полностью изменила жизнь специалистов. Также он отметил, что по поводу робот-ассистированной хирургии написано около 20 тыс. научных статей, а в мире успешно применяются более 5000 роботов – инструментов с увеличительным трехмерным изображением. «Робот может все, кроме того, чтобы заменить человека», – подчеркнул профессор Д.Ю. Пушкарь.


Заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, академик РАН, д.м.н., профессор, главный уролог Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Москвы Дмитрий Юрьевич Пушкарь напомнил коллегам о том, что сегодня российские урологи являются частью мирового научно-медицинского образовательного процесса, в котором робот-ассистированная хирургия полностью изменила жизнь специалистов. Также он отметил, что по поводу робот-ассистированной хирургии написано около 20 тыс. научных статей, а в мире успешно применяются более 5000 роботов – инструментов с увеличительным трехмерным изображением. «Робот может все, кроме того, чтобы заменить человека», – подчеркнул профессор Д.Ю. Пушкарь.

Далее Дмитрий Юрьевич продемонстрировал возможности работы на роботе Da Vinci последнего поколения, который устроен на общей консоли и способен двигаться в любом направлении при малейшем прикосновении. Сами движения робота остались неизменными: они осуществляются через троакар, камера робота имеет два угла – 0 и 30 градусов, также робот обладает демонстрационным экраном и двумя консолями, которые двигаются во все стороны и осуществляют доступ к любому органу. «Прежде всего, Da Vinci является абдоминальным роботом, но также может использоваться в самых разных областях хирургии, в т.ч. урологии и гинекологии. К примеру, на нем возможно осуществить прошивание открытого сосуда (что недопустимо при открытой операции), поскольку при робот-ассистированной хирургии отсутствует давление воздуха, – пояснил профессор Д.Ю. Пушкарь. – Кроме того, Da Vinci знаменит тем, что способен обеспечивать полноценную видимость в процессе операции и осуществлять «интуитивные» движения микроинструментов. Если говорить о возможностях избежать ошибок, ведущих к фатальным последствиям, то именно это и обеспечивает работа на Da Vinci. Не случайно 90% современных пациентов предпочитают робот-ассистированную операцию, а не общепринятую открытую».

Также Дмитрий Юрьевич рассказал о создании российского робота – контроллера хирурга: с неограниченной амплитудой рук, высокой точностью, цифровым контуром управления и инструментами российского производства. «На этом роботе уже выполнено несколько операций на живых животных. Однако единственным залогом успешного завершения данной разработки и доведения ее до клиники является адекватная инвестиция в российского робота», – отметил профессор Д.Ю. Пушкарь.

Комментарии